'의료보장제도 개혁 심화에 관한 중국공산당 중앙위원회 및 국무원의 의견'을 관철하기 위해 의료보험 지불방식 개혁을 심화하고 의료보장 이용의 효율성을 제고한다. 기금을 마련하여 지역별 포인트제 총예산과 질병가치에 따른 지급을 적극적이고 지속적으로 추진하고, 분류를 표준화한다. 이 규정은 DIP의 관리를 위하여 제정되었다.
제1장 일반 조항
1차 DIP는 의료보험 지불 방식 개혁을 심화하는 중요한 부분이자 중국 국가 상황에 부합하는 독창적인 지불 방식이다.빅데이터를 기반으로 하는 DIP는 포인트 방식과 총 지역 예산을 결합하여 의료 및 보건 자원의 합리적인 배분을 안내하고 의료진의 노동 서비스 가치를 반영하며 피보험자의 기본 의료 요구를 보장하고 원활하고 효율적인 의료 서비스를 촉진합니다. 의료보험기금의 운용.
제2조 의료보안 처리 기관(이하 처리 기관이라 함)은 국가 의료 보안 정책의 요구에 따라 DIP 처리 관리 서비스를 적극적으로 추진하고 계약 관리 업무를 잘 수행하며 데이터 수집 및 정보 구축을 수행해야 합니다. , 지역 총 예산 관리를 확립합니다.점수 등의 지표를 개발하고, 감사 및 결산, 평가 및 평가, 감사 및 검사를 수행하며, 협상 및 분쟁 처리 등의 처리 및 관리 업무를 훌륭하게 수행합니다.동시에 지정 의료기관이 DIP와 호환되는 내부 관리 메커니즘을 구축 및 개선하고 의료비를 합리적으로 통제하며 의료 서비스 품질을 개선하고 지정 의료기관과의 질서 있는 정착을 촉진하도록 장려하기 위한 인센티브, 제한 및 위험 공유 메커니즘을 구축합니다. 질병 포인트를 기반으로합니다.
제3조 성급 기관은 지도와 조직적 책임을 효과적으로 이행하고, 전체 계획 영역을 지도하여 전체 계획 영역에 적합한 DIP 처리 관리 절차를 수립하며, 규정 이행을 확고히 추진하고, 기관 운영을 감독 및 평가해야 한다. .성급 기관은 본 규정에 기초하여 성 전체의 DIP 지급 관리 규정을 제정한다.
제4조 DIP 사업의 주요 내용은 다음과 같습니다.
(1) 계약 관리를 개선하고 의료보험 기관과 지정된 의료 기관 간의 협상 및 협상 메커니즘을 구축 및 개선합니다.
(2) 국가적으로 통일된 비즈니스 및 기술 표준에 따라 데이터 거버넌스를 강화하여 DIP 비즈니스 개발을 지원합니다.
(3) 지역 총예산 관리를 실시하고 총 DIP 지불예산을 합리적으로 편성한다.
(4) 전체 계획 영역에서 의료기관의 질병 유형 점수와 등급 계수를 결정합니다.
(5) 검토 및 월별 사전 정산 또는 월별 정산을 수행합니다.
(6) 연간 청산을 수행하고 각 지정 의료기관의 DIP 연간 청산 의료보험 기금이 지불하는 금액을 계산합니다.
(7) 전체 DIP 프로세스에 대한 모니터링을 강화하고 평가 및 평가를 강화합니다.
제5조 DIP는 지역의료보험 종합계획 중 입원환자 진료비(당일수술 등 포함) 정산에 주로 적용된다.
제2장 계약관리
제6조 DIP는 프로토콜 관리에 포함됩니다.취급기관과 지정 의료기관은 의료보안 서비스 계약을 체결하여 쌍방의 권리와 의무를 명확히 하였습니다.DIP 의료 서비스 계약은 별도로 체결할 수도 있고, 기존 의료 서비스 계약을 바탕으로 DIP 관리 관련 조항을 추가할 수도 있습니다.
제7조 계약 내용에는 DIP 데이터 제출, 수수료 검토, 신고 및 결제, 수수료 책정 및 분쟁 해결이 포함됩니다.DIP 관리 요구에 따라 프로토콜 관리 프로세스를 개선하고 DIP 관리 절차를 표준화하며 지정 의료기관의 계약 이행 책임을 강화합니다.
제8조 「의료보장기금 사용에 관한 감독관리규정」(국가훈령 제735호) 및 「의료기관이 지정한 의료보장 관리에 관한 경과조치」(국가의료보장행정부령)에 의거 2) 지정의료기관은 높은 점수, 진단 및 수술의 불일치 등 위반사항에 대해 DIP Focus로 지급하고 구체적인 해결방안을 제시합니다.
제3장 정보시스템 구축 및 데이터 수집
제9조 조정 영역은 통일된 국민 의료보험 정보 플랫폼의 구현 및 적용을 가속화하고, 데이터 거버넌스를 강화하고, DIP 사업에 대한 지원을 제공하고, DIP 사업의 데이터 수집 및 품질 관리, DIP 질병 분류 및 가치 할당을 실현해야 합니다. 지정의료기관 등급계수 산출 및 생성, 지정의료기관의 자료처리 및 점수 산출, 감사 및 정산 관리, 모니터링 및 조기경보 기능을 수행합니다.
제10조 전체 계획 영역은 지정된 의료 기관이 DIP 사업의 수요에 따라 병원 정보 시스템을 구축하고 정보 시스템을 업그레이드하도록 안내해야 하며 의료 보험 정보 시스템의 데이터 인터페이스를 훌륭하게 수행해야 합니다.
제11조 지정 의료 기관이 업로드한 데이터에 대한 지도, 교육 및 데이터 품질 관리를 강화하고 적시성, 완전성, 합리성 및 표준화 측면에서 검토하고 문제 데이터의 확인 및 재수집을 위해 지정된 의료 기관에 적시에 피드백을 제공합니다. .업로드합니다.
제12조: 명확한 사항이 있는 의료기관은 의료보장기금 정산 체크리스트와 기재사항을 엄격히 준수하여 진단 및 치료 정보와 입원 서비스 비용 정보를 작성하고 적시에 의료보험 정보 시스템에 업로드해야 합니다. 그리고 필요에 따라 정확한 방식으로.의료보험 정산 체크리스트에는 입원 중 진단 및 치료정보와 진료비 내역이 정확하게 반영되어야 하며, 사용되는 질병진단코드는 국민의료보험 통일본이어야 한다.
제4장 예산관리
제13조 전체 계획 영역은 "고정 수입과 지출, 균형 수입과 지출의 균형, 약간의 균형"이라는 기본 원칙을 준수해야 하며, 피보험자의 기본적인 의료 수요를 보장하는 전제 하에 의료 발전을 종합적으로 고려해야 합니다. 지역 연간 병원 의료보험 기금 예산 총 지출을 합리적으로 결정합니다.
제14조 전년도 기금의 실제 지출을 기준으로 기금예산을 편성하려면 다음 사항을 종합적으로 고려해야 한다.
(1) 해당연도의 기금수입
(2) 보험 인구의 변화;
(3) 치료기준 등 의료보험정책의 조정
(4) 지역 보건 계획에 따른 의료 및 보건 개발;
(5) 피보험자의 의료 수요 및 물가 수준의 변화;
(6) 중대한 공중위생사고, 자연재해 및 지출에 영향을 미치는 기타 상황
(7) 기타 요인.
제15조 조정기금(이하 지역조정기금이라 함)은 연간 질병별 조정기금의 전체 계획 범위의 실제 설정에 따라 연간 청산에서 합리적인 초과 지출 분담을 위해 주로 사용됩니다( 이하 지역조정기금이라 한다).
제16조 연간 병원 의료보험 기금의 예산 지출을 기준으로 지역 조정 기금, 기타 장소의 진료 비용 및 DIP 결산에 포함되지 않은 비용을 공제하고 연간 DIP 의료 보험 기금 지출을 결정합니다.
제17조 해당 연도 중 관련 주요 정책 조정, 중대한 공중 보건 사고, 자연재해 등 특수한 상황으로 인해 DIP 의료보험 기금 예산 지출 또는 지역 조정 기금을 조정할 필요가 있을 경우 전체 기획 구역은 다음과 같이 정해야 합니다. 실제 상황에 따라 조정하십시오.
제5장 질병 유형의 점수 결정
제18조 지역 질병 목록 데이터베이스를 구축한다.국가 사전그룹화 결과를 토대로 종합계획구역에서는 질병 종류, 질병 점수 등을 결정하고, 지역 DIP 디렉토리 데이터베이스를 구성한다.실제 사례수가 적고 질병분류 점수 평가 결과가 불안정한 경우에는 질병분류에 대한 기록과 분석이 필요하다.일부 질병 유형을 추가해야 하는 경우 카탈로그 데이터베이스를 확장하고 표시하여 기록을 위해 국가의료보안국에 보고할 수 있습니다.
제19조 질병분류의 점수와 점수를 계산한다.해당 지역의 입원 평균 진료비 또는 표준질환의 평균 진료비를 기준으로 질병별 점수를 계산합니다.기준질환은 대개 국소적으로 광범위하게 발병하는 질환으로, 임상경로가 명확하고, 합병증 및 동반질환이 적으며, 진단 및 치료 기술이 성숙하고, 비용이 비교적 안정적이다.총예산은 지정의료기관별 연간 의료보험 지출액, 의료보험 납부율, 건수 총점을 기준으로 점수를 산정한다.
제20조 보조 카탈로그 점수 조정 메커니즘을 구축합니다.메인 카탈로그를 기반으로 연령, 동반질환, 합병증 등의 요인에 따른 질병의 세부분류를 통해 각 보조분류의 조정계수를 결정하고, 해당 질병의 점수를 기준으로 조정, 교정한다. .
제21조 편차 사례에 대한 보정 메커니즘을 구축합니다.실제 진료비와 크게 벗어난 질병의 점수를 현실과 일치하도록 보정한다.해당 건의 진료비 총액이 전년도 동일 수준 지정 의료기관 진료비 총액과 일정% 차이가 나는 경우에는 이탈 건으로 간주해 점수를 재산정해야 한다.
제22조 특별 사례 검토 메커니즘을 구축합니다.평균보다 입원일수가 현저히 많은 경우, 비용편차가 큰 경우, 중환자실 입원일수가 긴 경우, 신의료기술을 활용하는 경우 등 특수한 경우에는 지정의료기관에서 특례에 따라 정산을 신청할 수 있습니다. , 일정 건수를 누적한 후 점수를 부여합니다.의료 보험 기금은 협상과 협상을 거쳐 지불 될 수 있습니다.
제23조 지정된 의료기관의 등급계수에 대한 동적 조정 메커니즘을 구축한다.지정의료기관의 수준, 직무적 위치, 의료수준, 전문특성, 질병구조, 의료보험 관리수준, 협약이행 등 관련 요소를 종합적으로 고려하여 지정의료기관의 수준계수를 설정하고 지정의료기관을 구분한다. 수준과 다양한 관리 서비스 수준.의료기관의 점수는 동적으로 조정됩니다.
제6장 검토 및 해결
제24조 지정된 의료기관에 규정에 따라 월별 신고 및 결산 업무를 수행하도록 지시한다.
제25조 의료보험의 지능적 검토를 강화하고 균형지수 등 빅데이터 방식을 활용하여 운영 모니터링을 실시한다.높은 점수, 진단과 수술의 불일치 등 상황을 검토하는 데 중점을 둡니다.비정상적인 상황이 발견되면 그에 따라 처리됩니다.
제26조 자금의 사전 배정.조정 지역은 국가 규정에 따라 의료 보험 기금의 일부를 지정된 의료 기관에 선지급하여 자본 운용에 대한 압박을 완화할 수 있습니다.전염병 발생 등 긴급 상황 발생 시 국가 규정에 따라 특별 자금을 미리 배정할 수 있습니다.
제27조 의료보험품질보증기금을 설립한다.지정의료기관이 신고한 월정산수수료는 일정비율에 따라 공제되어 당해년도 의료보험서비스의 질을 보장하는 수단으로 활용될 수 있습니다.품질보증금액은 연간종합평가 및 기타 조건에 따라 결정됩니다.
제28조 월별 사전 정산을 실시합니다.지정의료기관이 신고한 월정산수수료는 일정 비율에 따라 월 단위로 미리 정산할 수 있으며, 배정되지 않은 부분은 연간 정산과정에 포함된다.실제 지역에 따라 월별 정산도 가능합니다.
제29조 조건이 허락하는 지역에서는 정기적인 사례 검토를 실시할 수 있으며, 전문가를 조직하여 DIP 이행의 예외 사례 및 특수 사례에 대해 비례적으로 무작위 검사를 실시할 수 있습니다.사례 검토 결과는 연간 청산과 연결됩니다.
제30조 연간 청산을 실시한다.기금 수입에 따라 DIP 의료 보험 기금 지출은 계약 관리, 평가, 모니터링 및 평가 및 기타 요소와 결합하여 주로 다음을 포함하여 연간 청산을 수행합니다.
(1) 전체 계획 구역의 연간 점수와 점수를 계산합니다.
(2) 각 지정 의료기관의 점수와 연간 점수에 따라 각 지정 의료기관의 사전 청산 총액을 결정합니다.
(3) 지정 의료기관의 심사 및 공제 후 의료보험금 지급액, DIP 연간 사전청산 지급액, 협약관리 상황, 지역조정기금 등을 종합적으로 고려하여 잔액보유액을 산정한다. 또는 초과보상금액을 정하여 지정의료기관을 정한다. 연간 의료보험금 지급액
(4) 지정의료기관별 DIP 연간 의료보험기금 지급액과 월 선납액의 차액을 확인하여 의료보험기금을 지정의료기관에 배정한다.
제7장 감사 및 검사
제31조 DIP의 전체 과정은 행사 전, 행사 중, 행사 후에 모니터링되어야 하며 정보 기술을 사용하여 일일 감사를 수행하고 온라인 및 오프라인 자원을 동원하며 비용 감사와 감사 검사의 연계를 촉진하고 관리 효율성을 향상시켜야 합니다.
제32조 빅데이터 분석 및 기타 기술적 수단을 충분히 활용하여 의료 서비스 관련 행동 및 비용을 모니터링하고 분석하며 정산 목록의 품질, 일일 진단 및 치료 행동, 지불 기준의 합리성 및 입원 행동을 모니터링하는 데 중점을 둡니다. 피보험자의.다양한 링크, 대상, 결제 방법, 진료 유형 등을 목표로 의료 보험 지불의 전체 범위와 전체 프로세스를 포괄하는 지능형 모니터링 규칙 라이브러리를 점차적으로 구축하고 개선합니다.
제33조 지정의료기관의 감사방법에는 일일감사와 특별감사가 있다.일일 감사는 주로 데이터 모니터링에서 발견된 의심스러운 문제를 기반으로 감사를 수행하고 질병 신고의 표준화를 검증하며, 높은 설정 점수, 진단 및 운영 불일치와 같은 위반 사항에 대한 조사 및 처리에 중점을 둡니다.다수 또는 중대 위반 단서에 대해서는 진료, 의무기록 등의 분야를 정리하여 전문가가 특별감사를 실시합니다.
제34조 사회 감독.민원 신고 경로를 차단하고 여론 감독 역할을 발휘하며 사회 각 부문의 감독 참여를 장려하고 지지하며 다자 감독의 우호적인 상호 작용을 실현해야 합니다.
제8장 평가 및 평가
제35조 지정된 의료기관의 연간 협정 이행 상황과 의료보험 정책 실시 상황에 대한 평가를 실시하여 DIP 연간 청산 전 지불 금액과 연간 청산 금액을 결정하는 기초를 제공합니다.
제36조 DIP 특별 평가 및 평가의 확립은 지정된 의료 기관의 합의 평가에 포함될 수 있습니다.일일평가와 현장평가를 병행하는 방식을 채택한다.계약의 평가 지표에는 DIP 운영 관련 지표가 포함되어야 합니다.
제37조 평가지표는 지정된 의료기관의 성과평가와 결합하여 각 지표의 평가방법, 채점대상, 채점기준을 확정하여 지표평가의 객관성과 운용성을 보장해야 한다.지정 의료기관의 평가 결과를 지정 의료기관의 DIP 연간 사전청산에 적용합니다.
제38조 DIP 운영 모니터링을 실시하고 정기적으로 DIP 운영의 효율성을 평가하며 의료비, 의료자원 활용 효율성, 의료 행위 변화, 의료 질 수준, 보험 환자 만족도 등 다양한 측면에서 종합적인 평가를 실시한다.DIP 동작의 효과를 반영합니다.
제9장 협상 및 분쟁해결
제39조. 지정된 의료기관과 단체교섭 및 협상 메커니즘을 구축하고 지정된 의료기관의 단체교섭을 촉진하며 전문가를 조직하거나 제3자 기관에 위탁하여 질병 목록 작성, 점수 동적 조정 등을 수행하고 공동 건설, 공동 치료 및 공유의 형성.의료보험 거버넌스의 새로운 패턴.
제40조 협상과 협상은 다양한 지정 의료 기관의 이익과 발전을 충분히 고려해야 합니다.모든 등급 및 유형의 지정 의료 기관은 협상 및 협상에 참여할 대표를 파견할 수 있습니다.
제41조 조직과 관리를 강화하고 협의 및 협상과 관련된 업무 메커니즘을 구축합니다.상담계획을 제시하고, 지정 의료기관의 문의를 접수하며, 충분한 논의와 상담을 통해 통일된 의견을 도출합니다.
제42조: "공정성, 공평성, 객관성 및 합리성, 다자간 참여 및 적시 처리"의 원칙에 따라 지정된 의료 기관에서 제기된 분쟁을 해결하기 위한 DIP 분쟁 해결 메커니즘을 구축합니다.
제43조 DIP 지급 처리 기관과 지정 의료 기관 사이에 발생하는 모든 분쟁은 관련 법률, 규정 및 의료 보안 서비스 계약에 따라 해결해야 합니다.
제10장 부칙
제44조 국가의료안전국은 이 규정의 해석을 담당한다.
게시 시간: 2021년 8월 3일